Αίτηση Όνομα Επώνυμο Πατρώνυμο Ημερομηνία Γέννησης Αριθμός Ταυτότητας ή Αριθμός Διαβατηρίου Διεύθυνση Κατοικίας Τηλέφωνο Θέμα: «Χορήγηση Ιατρικής Βεβαίωσης – Γνωμάτευσης» Θεσσαλονίκη Ημερομηνία Παραλαβής Ο/Η Παραλαβών/ούσα Προς Τη Διεύθυνση του Γ.Ν. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ – Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ» ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ»Παρακαλώ, να μου χορηγήσετε Ιατρική Βεβαίωση – Γνωμάτευση Νοσηλείας ΕξέτασηςΝοσηλεύτηκα στο Τμήμα από έως Εξετάστηκα στο Ιατρείο από έως Την ανωτέρω θα τη χρησιμοποιήσω για Ο/Η Αιτών/ούσα Υποβολή αιτήματος
